Полагаем, что в самые ближайшие годы гемотрансфузия в её современном виде исчезнет из медицины и останется лишь в её истории как яркая картина поисков, заблуждений и
сравнительно редких удач.
Гемотрансфузия цельной донорской кровью исчезнет совсем, постепенно будет уходить в прошлое и инфузия компонентов или препаратов, полученных из донорской крови....
• гемотрансфузия всегда вызывает ятрогенное поражение
• показания к гемотранфузии могут и должны быть сокращены
• права больных, отказывающихся от гемотрансфузии, охраняются законом...
...Новые представления о показанности гемотрансфузии связаны с изменившимися взглядами на клиническую физиологию кровопотери и геморрагического шока. Специальные исследования и статистическая обработка старых материалов показали, что
наше знание физиологических сдвигов было неполным или даже ошибочным...
...Более того, даже при массивной кровопотере существуют альтернативные методы, рассмотренные в следующих главах, которые,
будучи применёнными своевременно, позволяют обходиться без гемотрансфузии...
....Люди сделаны не по ГОСТу, и тот объём кровопотери, который чуть ли не смертелен для одного человека, будет выглядеть как лёгкое недомогание для другого. Поэтому в выборе интенсивной терапии - её методов и режимов - надо о
риентироваться не на инструктивные установки по объёмам кровопотери и крововозмещения, цифры артериального давления и т.п., а оценивать индивидуальную реакцию больного на кровопотерю...
......Патологическое действие донорской крови
......Это самый частый и самый простой вариант. Однако следует помнить, что
представление о гемотрансфузии как сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения сегодня пересмотрено. Связано это со многими обстоятельствами, прежде всего с иммунологической несовместимостью.
...
Существует хорошо аргументированное представление, что гемотрансфузия всегда вызывает дизиммунитет, который не может не оставить в организме какого-либо следа. Например, после онкохирургических операций, сопровождающихся гемотрансфузией, рецидивы злокачественного роста возникают чаще, чем после операций без гемотрансфузии.
Очевидно, в
ыражение мы братья по крови должно восприниматься как метафора. Если донор и реципиент будут характеризоваться так в буквальном смысле, то
неизбежно последует кровная месть, которая необязательно проявится немедленно: она бывает длительной и даже передаваемой из поколения в поколение.
Следовательно, мы должны совершенно чётко себе представить, что трансфузия цельной донорской крови или её компонентов - это трансплантация чужеродного органа со всеми её положительными и отрицательными следствиями...
...
Инфицированность крови. Эта опасность увеличивается с каждым годом, причём если раньше опасались главным образом загрязнения крови бактериями и вирусом гепатита В, то сегодня это ВИЧ-инфекция, мегаловирусы, гепатит С и прочие гепатиты, на которые скоро не хватит букв латинского алфавита. И
это не гипотетическая опасность, а совершенно реальное заражение. По материалам, приведённым академиком А.И.Воробьёвым [2], 80% (!) детей-гемофиликов в США и Японии заражены СПИДом при гемотрансфузии, а 6% доноров заражены гепатитом.
Несчастье состоит ещё и в том, что доноры могут быть уже заражены, когда
серодиагностика ещё не выявляет этого. И такой период может длиться до 2-3 месяцев! Удивительно ли, что сегодня в цивилизованном мире от гемотрансфузии отказывается всё больше и больше людей!...
...
Функциональное несовершенство. Консервированная кровь хуже переносит кислород из-за уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, которое в числе прочих факторов зависит от содержания органических фосфатов, в частности 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ). Уровень его резко снижается, а при двухнедельном хранении 2,3-ДФГ исчезает полностью. Помимо этого, в консервированной крови повышены уровни различных биологически активных веществ, её реологические свойства ухудшены.
Консервированная кровь имеет нарушенные свёртывающие свойства не только из-за наличия в ней консерванта, но и в связи с недостатком тромбоцитов, V, VIII и других факторов...
...
Негомогенность. В I мл консервированной цитратом крови содержится в 1-й день около 200, а при двухнедельном хранении около 20.000 агрегатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм [9]. Следовательно, при переливании 1 л крови в сосудистое русло больного будет инфузировано 200.000 сгустков, а длительно хранившейся крови - около 20 млн.
Первый капиллярный фильтр на пути этих взвесей - лёгкие, которые страдают в первую очередь. Количество агрегатов зависит не только от сроков хранения крови, но и от характера консерванта, метода взятия крови у донора (при артериальном сгустков меньше), приёма донором различных лекарств и, возможно, от ёмкости, в которой хранится кровь (пластиковая или стеклянная).
Перечисленные важные недостатки консервированной крови заставили, помимо ограничения показаний к гемотрансфузиям, искать способы метаболической реставрации крови ....
.
...Хирург славен теми операциями, которых сумел избежать;
анестезиолог - теми кровопотерями, при которых обошёлся без гемотрансфузии....
......Зачем искать альтернативу?
Мы видим
по крайней мере четыре повода искать альтернативу гемотрансфузии.
Первый - нефизиологичность, пожалуй, даже абиологичность гемотрансфузии как лечебного метода, которую мы рассматривали в главе 3.
Второй повод к поиску альтернатив гемотрансфузии - невозможность использовать кровь и её компоненты из-за иммунной несовместимости, когда выраженная гемолитическая или иная иммунная реакция возникает на трансфузию любой крови, и её просто невозможно подобрать при данном состоянии иммунореактивной системы больного.
Правда, иммунореактивную систему можно изнасиловать с помощью многочисленных имеющихся в нашем распоряжении средств иммуно-супрессии, но оправдывает ли указанная цель имеющиеся средства? Да и чего будет больше при таком насилии - пользы или вреда - сказать трудно (как, впрочем, и при насилиях любого рода).
Третий повод искать альтернативные методы -это отсутствие донорской крови подходящей группы, что встречается сегодня не так уж редко, а будет наблюдаться ещё чаще из-за сокращения потенциальных доноров. Сокращения не потому, что люди пожалеют отдать для ближнего кровь, а потому, что вирусоносительство возрастает и постоянно уменьшается количество людей, годных для донорства.
Последний, четвёртый повод - отказ больных от гемотрансфузии. В повседневной практике встречается два главных мотива отказа: боязнь инфицирования и других осложнений гемотрансфузии и отказ по идейным и религиозным убеждениям.
Любой из этих видов отказа больных от гемотрансфузии требует удовлетворения, но необходимо учитывать, что отказ от гемотрансфузии совсем не означает отказ от лечения вообще !...
...Таким образом,
острая кровопотеря и геморрагический шок у Свидетелей Иеговы, отказывающихся от гемотрансфузии донорской крови, исключительно редко создают для врача безвыходное положение. Если врач ознакомлен с современными представлениями о клинической физиологии крови, кровопотери и гемотрансфузии, он найдёт альтернативные методы, пригодные для конкретного больного, и обойдётся без переливания донорской крови или её компонентов. Такой врач всегда оказывается на высоте своего положения при плановых спокойных ситуациях и редко попадает в безвыходные положения при острых ситуациях.
И тем не менее, множество этических и юридических аспектов возникает при ведении Свидетелей Иеговы в больницах, когда им - согласно традиционным медицинским канонам - требуется гемотрансфузия.....
...Есть две главные причины этических и юридических конфликтов, связанных с гемотрансфузией - ятрогения и забвение прав больных.
Материалы главы 3 свидетельствуют о том, что
гемотрансфузия является методом интенсивной терапии, который чреват неизбежным вредом для организма больного, наряду с пользой, ради которой применяется этот метод. Нанесение вреда больному - это смежная сфера обсуждения врачами и юристами, и мы начнём эти рассуждения с ятрогении, сопровождающей гемотрансфузию...
...Ятрогенное поражение - это неумыш¬ленное или неизбежное повреждение функций или структуры организма, вызванное медицинским действием....
Гемотрансфузия и права больных
....Права больных чётко регламентированы в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», принятых в 1993 г. и действующих в настоящее время. Основные статьи этого законодательства, относящиеся к правам больных, повторены в проекте «Федерального закона о здравоохранении в Российской Федерации», принятом Государственной думой в первом чтении в 1999 г....
....К сожалению,
медицинские работники зачастую меньше знакомы с правами больных, чем сами больные. Из-за этого нередко возникают этические и юридические конфликты, которых можно было бы избежать.
Заинтересованное, уважительное отношение к правам больных должно быть нормой повседневной медицинской практики ещё и потому, что гемотрансфузия является медицинским действием, которое, как и большинство любых медицинских действий, сопровождается определенным риском.
...В соответствии с законом больной, которому предстоит гемотрансфузия, должен быть информирован по следующим пунктам, чтобы принятое им решение могло считаться осознанным (информированным):
1)суть, достоинства, необходимость и ожидаемый результат гемотрансфузии,
2) возможные опасности метода с учётом индивидуальных особенностей больного,
3) возможные последствия отказа от гемотрансфузии,
4) наличие альтернативных методов, пригодных для данного больного, их достоинства и недостатки.
Излагаемая больному информация и по сути, и по форме должна быть объективной, не вводить больного в заблуждение, и тем более - не пугать его. При опасных для жизни ситуациях от врача требуется особая чуткость и индивидуальный психологический подход, чтобы больной принял правильное, обоснованное медицинской наукой и повседневной практикой решение.....
....В соответствии с существующим законом
любое медицинское действие - диагностическое или лечебное - может выполняться только при наличии согласия больного, информированного о сути этого медицинского действия. Согласие больного в типичных ситуациях может быть устным, а иногда письменным - с подписью больного или только в виде сделанной врачом записи.....
...
Различные методы диагностики и лечения, имеющие реальный риск осложнений, требуют письменного оформления осознанного согласия больного. Гемотрансфузия, анестезиологическое пособие, интенсивная терапия, инвазивные методы диагностики и т.п. относятся именно к таким методам...
....
Право больных отказаться от любого вида лечения, в том числе от гемотрансфузии, обосновано ст.33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».
Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином, либо его законным представителем, а так же медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
Упомянутая в праве на отказ от лечения ст. 34 - «Оказание медицинской помощи без согласия граждан» - относится только к гражданам, представляющим опасность для окружающих своим заболеванием (психическим, инфекционным) или поведением (совершившим преступления).
Наиболее частой причиной отказа больных от гемотрансфузии является опасность инфицирования. Все чаще встречается отказ от гемотрансфузии, обоснованный религиозными взглядами (члены организации Свидетелей Иеговы).
Отказ больных от гемотрансфузии по религиозным мотивам требует уважительного отношения врачей, поскольку такое право обосновано п.1 ст.5 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод (ратифицирована Федеральным законом РФ от 30.03.1998 № 54-ФЗ), а также п. 1 ст. 22 Конституции РФ, в соответствии с которыми каждый имеет право на свободу и личную неприкосновенность как физическую, так и моральную (духовную). Ст. 17 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» гласит:
Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, социального положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.
Кроме того, юридическое право отказаться от гемотрансфузии по религиозным мотивам подтверждается и ст.28 Конституции РФ, а также Конвенцией о защите прав человека и основных свобод, подтвержденной 11.05.1994 Советом Европы:
Ст. 9, ч.2: Свобода исповедовать религию или убеждение подлежит лишь ограничениям, установленным законом и необходимым в демократическом обществе в интересах общественной безопасности, для охраны общественного порядка, здоровья или нравственности населения или для защиты прав и свобод других лиц.
Следовательно, до тех пор, пока больные своим отказом от гемотрансфузии не покушаются ни на общественный порядок, ни на права других граждан, их требование должно быть уважено. Это, однако, не исключает необходимости разъяснить больным возможные жизненно опасные следствия их решения. При этом
медицинские работники должны действовать только методами убеждения, но ни в коем случае не какими-либо угрозами, репрессиями, включая отказ больному вообще лечить его и выписку его из больницы.
Отказ от оказания любой, в том числе альтернативной медицинской помощи, за которой обратился пациент, является нарушением ч. 1, ст. 41 Конституции РФ и ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», согласно которым каждый имеет право на получение медицинской помощи и медицинских услуг....
...
Свидетели Иеговы не являются принципиальными противниками любых методов современной медицины, включая трансплантацию органов. Они лишь отказываются от переливания донорской крови и её компонентов. Однако многие из них, как уже отмечалось, соглашаются на реинфузию крови, излившуюся в полость, на аутогемотрансфузию в ходе гемодилюции во время операции, на инфузию некоторых препаратов, полученных из крови (например, альбумина, гаммаглобулина, факторов свертываемости и др.), на использование с оговорками экстракорпорального кровообращения при гемодиализе и других методах, когда искусственное кровообращение необходимо...
Альтернативные методы
При отказе больного от гемотрансфузии по религиозным или другим мотивам врач обязан использовать альтернативные методы лечения, даже если они не могут полностью заменить гемотрансфузию.
В настоящее время существуют десятки программ консервативного и оперативного лечения гематологических и хирургических больных без использования гемотрансфузии, рассмотренные в главах 4,5.
Если больному, отказавшемуся от гемотрансфузии, но нуждающемуся в лечении, не применяются альтернативные методы, то
к врачам, принявшим такое неправильное решение,
могут быть предприняты различные меры воздействия и наказания вплоть до применения статьи Уголовного Кодекса РФ...
...Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления не имеют юридического права преодолеть запрет компетентного больного на любое медицинское действие, в том числе и на гемотрансфузию.
При некомпетентности больного принять за него решение могут его законные представители, должным образом оформленные (родственники, друзья, адвокат и др.). Если медицинские работники не согласны с решением законных представителей, они могут оспорить его в суде, когда ситуация позволяет тратить на это время.
При наличии предварительно оформленного запрета больного на гемотрансфузию, этот документ остается приоритетным и не может быть оспорен в суде.
Врачам следует привыкнуть к тому, что правильных мнений и взглядов может быть больше одного единственного (собственного или любого авторитета), что моральные убеждения могут различаться, но закон един для всех, и при расхождении взглядов действует только закон...
...При отказе больного от гемотрансфузии, противоречащим современным взглядам медицины, п
риоритет решения всё-таки остается за больным, если он компетентен по своему физическому и психическому состоянию. Без его согласия и тем более вопреки его запрету никакие медицинские действия, в том числе гемотрансфузия, не должны выполняться. С
ледует считать преступными попытки исключить сопротивление компетентного больного с помощью психотропных препаратов, наркоза и т.п....
Прерогативы
Врач - разъясняет
Больной - решает
Государство - следит за соблюдением закона
...Единственно достойный и, как правило, плодотворный путь предотвращения и разрешения этических и юридических конфликтов, которые могут возникнуть в связи с гемотрансфузией, это достижение психологического контакта с больными при взаимно уважительных многократных собеседованиях.
Врачам следует проникнуться уверенностью, что модернизация мышления врача не менее важна, чем модернизация оборудования....
...действительно бескровной меди¬цины и - тем более - хирургии пока нет. Их нет по крайней мере по двум причинам.
Во-первых, традиции в медицине всегда были страшной силой*, и трудно переломить традиционную уверенность врачей в спасительной силе гемотрансфузии. И тем более - больных, подогреваемых средствами массовой информации, когда у прессы, радио и телевидения наступает светлый праздник: можно взволнованно объявить населению какого-нибудь города, что нужна кровь определённой группы, и сотни людей с необходимой и с совсем другими группами (а вдруг всё-таки подойдёт!) ринутся в какую-то больницу, чтобы приобщиться к спасению человеческой жизни.
Это свидетельствует о лучших человеческих чувствах, которые сегодня, слава богу, сохранились, потому что хороших людей, способных к сопереживанию, во все, даже самые смутные времена бывало больше, чем не очень хороших и неспособных сопереживать. И как-то незамеченными
остаются пустяковые детали: что устроенная кутерьма возникла из-за нерадивости служб медицинского снабжения, из-за малограмотности медицинских работников, не знающих современную клиническую физиологию крови, кровопотери, гемотрансфузии. Из-за того, что и они, и население по прежнему воспринимают кровь в её поэтическом звучании, относят её к средствам идеологического воздействия на умы, которое всегда стояло над здравым смыслом и реалиями.
Задуматься бы нам над тем, что
настоящий геморрагический шок (а именно при нём, как правило, возникает это гемотрансфузионное шоу и информационный бум) давным давно лечат не гемотрансфузией, а совсем другими методами, а гемотрансфузия в такой ситуации более вредна, чем полезна!
Взять бы таким шоуменам от медицины в руки умные книги, поехать бы поучиться в годных учреждениях, но это ведь куда труднее, чем позвонить на телевидение и скрыть своё бездействие и невежество за возникшим ажиотажем!
И учиться должны захотеть сами врачи, потому что насильно можно только заставить соблюдать пункты инструкции, но не знать и, тем более, осознавать.
...Начало III тысячелетия обязательно сделает термин бескровная медицина объективной реальностью, данной в ощущение и врачам, и больным, однако поэтические метафоры, относящиеся к крови пусть сохраняются тоже - куда нам без них!
К этому мы обязательно придём и конец пути уже виден, потому что в последний год текущего тысячелетия свыше 20 стран мира имеют около 200 программ бескровного оперативного и неоперативного лечения....